第九十六章會診

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我能看見狀態欄正文卷第九十六章會診水腫是一項可大可小的症狀表現。經常有些女孩子會抱怨自己一覺醒來後臉龐發腫，並且稱之為「水腫」。

其實那只是單純的胖而已……

水腫分為局部和全身性兩種，輕度水腫僅見於眼瞼、眶下軟組織，脛骨前、踝部的皮下組織。手指按壓後會出現輕微下陷。

而這種水腫發生的原因一般有四種，血漿膠體滲透壓降低；毛細血管內流體靜力壓升高；毛細血管壁通透性增高；淋巴液回流受阻。分別對應蛋白質吸收不良、營養不良、或者有蛋白尿的腎臟疾患。靜脈阻塞或者靜脈回流障礙。感染或者炎症反應。局部淋巴循環破壞，或者寄生蟲和癌症細胞阻塞。

從狀態欄的提示來看，王林應該屬於第一種情況，既有蛋白尿的腎臟疾病。

而肺結核一般不會導致腎臟出現病變，更不用說蛋白尿了。因此孫立恩才在看到患者狀態的第一時間就肯定了徐有容的診斷，這確實不像是結核病。反而似乎是某種發展和表現都極其類似結核病的感染。

而周軍主導下的初步診斷，也為孫立恩排除了一些懷疑方向。痰塗片檢查結果為陰性，說明患者的痰液中沒有直接能夠被顯微鏡觀察到的病原體。但狀態欄提示的「金黃色葡萄球菌感染」，也無法解釋患者為什麼會現出長期的低燒乏力咳嗽。金黃色葡萄球菌感染導致的肺炎，一般會表現成急性化膿性肺炎。起病快，進展快，患者普遍會表現成高熱寒戰，胸痛和膿性痰的狀態。

總的來說，如果不看患者過去一個月的病情，僅看最近的症狀，懷疑金黃色葡萄球菌肺炎還是說得過去的。但這一狀態仍然無法解釋最近兩日突然出現的大量咳血。

雖然還不確定患者得了什麼病，但肯定不是結核。這就是孫立恩現在的診斷結果。

對於一個五十多歲的中年人而言，狀態欄現在提示的肺部和腎臟問題，都有可能引發他的生命危險。但讓孫立恩頭疼的是，他卻無法判斷出這兩個問題究竟哪一個更致命。

「這個患者的問題不太簡單。」孫立恩和周軍大致分享了一下自己的分析過程，當然，他省去了狀態欄的提示，只是單純從患者的疾病表現上分析了一遍不像是結核的原因。然後提議道，「我建議，把他轉到我們的治療組來吧。」

治療組太久沒有新的病人了，以至於孫立恩都有點手痒痒。

「可以。」稍微沉吟了片刻後，周軍同意了孫立恩的建議。然後從褲子口袋裡摸出了電話。「柳院長，有個新病人要轉到孫立恩的治療組去。」

孫立恩眨了眨眼睛，他都快忘了，自己的治療組，現在還有個副院長當監督者。

「柳院長說可以接收患者，不過你得在患者情況穩定之後，去和他說明一下為什麼要接收這個患者。」周軍朝著孫立恩點了點頭，「他現在歸你們管了。」

「腎臟上肯定是有問題的。至於具體是腎小球性還是腎小管性，或者是什麼混合型溢出性組織性的，那就需要結合其他的檢查結果來判斷了。」周策被一個電話叫到了小會議室里開會，在場的醫生們除了帕斯卡爾博士以外，就數他年齡最大——周策比徐有容還要大一歲。

帕斯卡爾博士被從酒店裡叫回來會診，不光沒有什麼不滿，反而顯得興致勃勃的樣子。這才是他從美國來到寧遠的主要理由嘛！誰能想到自己來了寧遠之後就在門診做牛做馬，差點活活累到猝死。不過總算現在是有活幹了。老帕同志摩拳擦掌，認真看著手裡的檢查報告。

袁平安則正在著手把患者的病情進行重新整理。來到會議室前，他先去找了患者家屬重新詢問病情經過。並且又重新詢問了一邊患者本人。對兩邊的自訴進行對比之後，袁平安總結出了一份相對精確的病例記錄。並且他還準備根據病例記錄和進展，再重新篩選一次病因——患者已經接受了肺部灌洗取樣，但檢驗科說培養最少得三天時間。如果能夠儘快縮小懷疑範圍，也許可以通過pcr檢測的方法加以證實——這就能為患者治療搶出不少時間來。

徐有容倒是很安靜，除了偶爾向帕斯卡爾博士翻譯病例內容以外，她更多時候則是在觀察孫立恩的動靜。孫立恩肯定了她的診斷，這讓徐副主任醫師覺得有些得意。但更多的還是困惑。她多次對比了患者的病程和進展，然後才做出了「可能不是結核病」的判斷。而孫立恩只是去看了一眼患者，就知道被蓋在被子下面的患者雙腿出現了水腫。雖然孫立恩是用「患者眼瞼處有輕微水腫」來解釋的。可徐有容還是有些想不通——自己沒看出來，患者也沒注意到的水腫，孫立恩是怎麼一眼就看到，而且以此為依據，支持了自己診斷的？

孫立恩正在一塊白板上記錄著患者症狀。他用黑筆寫下了「咳嗽、低燒、乏力，持續一月；咳嗽加重，咳血200ml持續兩日；呼吸困難，持續一日；輕微水腫，持續時間未定；蛋白尿，持續時間未定。」

「你現在這個做派真的有點像豪斯了。」帕斯卡爾博士看著白板上的字跡笑道，「只不過你不會挖苦我們這群小鴨子，而且也不像他那麼神奇。」

孫立恩蓋上筆蓋，正色道，「而且人家是主任醫師，我只是個小規培。」他笑了笑，指著身後白板上的記錄單道，「從這個記錄上來看，患者的病情主要分為兩個階段。」他指著第一行字道，「先是持續了超過一個月的呼吸系統症狀，然後兩天內病情突然加重。」

「蛋白尿和輕微水腫的持續時間未定，也有可能持續發生了一個月甚至更久吧？」周策提出了不同意見，「如果他的腎臟症狀不是繼發於肺部疾病，而是原發於腎臟，然後影響到肺部的呢？」

「那我們需要考慮的疾病就需要包括紅斑狼瘡，腎動脈硬化，痛風腎，充血性心衰，重金屬中毒，多發性骨髓瘤……」帕斯卡爾博士隨口列出了一長串疾病名稱。「要一個個排查的話，大概得花接近一個月的時間。」

孫立恩對周策的建議也不太感冒，畢竟狀態欄上已經有了肺感染的提示。那就證明王林現在的狀況肯定和肺部感染有關。不管感染是通過血液還是淋巴管道進行傳播，它們只會同時出現在多個地方，而不會先感染腎臟，然後放棄大本營，全體轉移到肺部去——如果金黃葡萄球菌先導致了腎臟病變，然後才轉移到了肺部的話，那腎臟應該還有金黃葡萄球菌的感染病灶才對。

「結合血常規和尿液檢查結果上來看，更像是腎小球腎炎。而且應該是急性。」周策做出了自己的診斷。「急性腎小球腎炎多發於鏈球菌感染之後，肺炎性鏈球菌感染可以同時解釋患者的肺部症狀和蛋白尿。」

「我同意。」徐有容和帕斯卡爾博士都點了點頭。

孫立恩琢磨了一會。雖然肺炎性鏈球菌和金黃葡萄球菌根本就不是一種東西，但兩者同為革蘭氏染色陽性代表細菌，在治療上存在有相當程度的共通性。唯一需要注意的是，金黃葡萄球菌對青黴素類抗生素有很強的耐藥性，而鏈球菌則沒有。

「給他上頭孢呋辛鈉，再加口服羅紅黴素，給他上魚精蛋白，監控他的凝血時間。」孫立恩給出了自己的初步治療方案。「維持給氧，上24小時心肺監護。如果治療有效，那就把患者轉給呼吸內科。」

診斷小組散會，徐有容和帕斯卡爾博士去搶救室下處方了。而孫立恩坐在空無一人的會議室里，開始了自己的沉思。

周策的診斷有一個致命的問題——王林感染的不是鏈球菌，而是金黃葡萄球菌。

也就是說，孫立恩給出的治療方案，只能抑制住他雙肺感染的問題以及咳血，對於患者的蛋白尿卻沒有任何幫助。

他必須儘快搞清楚，王林的腎臟問題究竟是由什麼引起的。

孫立恩想了很久，卻仍然沒什麼頭緒。腎內科的周策給出的判斷是急性腎小球腎炎，但沒有鏈球菌感染，這一判斷根本站不住腳。

忽然，孫立恩靈光一現。如果周策一開始的假設是正確的呢？腎臟問題可能持續的時間更長，但因為症狀並不明顯，被家屬和患者本人給忽視了呢？

他拿過了袁平安整理好的患者病史，重新閱讀了起來。很快，他就在病史里找到了一些可疑的痕跡。

病人自己長期處於高血壓臨界值，在三個月前單位組織的體檢上，被正式診斷為一期高血壓。